作者: 洪辰宇 醫師 (Chen-Yu Hung, MD, RMSK, CIPS)

骨髓病灶（bone marrow lesion, BML）是身體的骨頭因為過多的壓力而受傷，有研究發現它是骨頭的水腫，也有研究發現它是骨頭的微小骨折，總而言之就是「壞掉的骨頭」。這樣的問題在 X 光或是超音波下都看不出來，必須要在核磁共振下（如下圖），透過骨頭內訊號的改變來診斷。而這樣的骨頭病灶所造成的症狀很簡單，就是「疼痛」。

拿膝關節來舉例，過去一般認為，膝關節退化以及半月板的裂傷會直接造成疼痛。但後來研究顯示膝關節的退化程度（軟骨磨損和骨刺的多少）和疼痛沒有一定的關係，有的人退化的很厲害卻一點痛都沒有。另外研究也發現，60% 的半月板裂傷的病人並沒有任何症狀。可是，研究卻發現骨髓病灶和疼痛有著高度的相關，是各種 MRI 下所看到的結構異常中和疼痛最相關的。

還是拿膝關節舉例，之前的文章曾經提過半月板是膝關節的避震器，另外關節末端的軟骨也有負責把身體的重量分散的功能。當半月板有裂傷，或是關節軟骨磨損變薄，骨頭就容易因此必須承受更多重量。好的狀況是身體的反應還承受得住，骨頭開始有新的骨質增生和硬化來因應，這就是所謂的「骨刺」（所以骨刺其實是好東西啊，是身體適應代償所長出來的幫手）。壞的狀況則是儘管有以上代償依然代償不了，導致骨頭過度負荷，因此骨頭就壞掉了變成骨髓病灶。

增生療法的理論所強調要恢復的關節穩定性以及「生物張力完整性（biotensegrity）」，其實就是在恢復各關節把力量分散掉的能力，當力量能被分散掉，骨頭受力減輕了就能逐漸恢復，骨頭這個疼痛產生者（pain generator）所造成的痛就能因此改善。

那麼要如何治療骨髓病灶呢？答案很簡單，就是把幫助修復的物質注射到骨頭受傷處，也就是所謂的「骨內注射」。目前可注射到骨髓病灶來幫助修復的注射物包含骨髓幹細胞或是自體血小板（PRP）。

以往對於膝關節退化，治療的想法就是很直觀的直接注射到膝關節腔內。但是「骨內注射」開始改變了治療的觀念。2020年法國著名的醫師 Philippe Hernigou 發表了一篇隨機分配研究 [1]，共 60 位雙側膝關節退化之患者，每位患者的其中一側執行關節內骨髓幹細胞注射，另一側則執行骨內幹細胞注射，也就是用同一位患者的不同兩側去比較兩項治療誰更有效。這項追蹤長達十五年，結果發現關節內注射的那側有 70% 最後接受了膝關節置換手術，而骨內注射側只有 20% 最後需要接受膝關節置換手術，顯見對於使用幹細胞注射以改善膝關節退化進而避免最後去開刀，骨內注射組遠比關節內注射組更為有效。

2018 年一篇 PRP 的隨機分配研究則發現 [2]，關節內及骨內同時注射 PRP，在治療後第一個月以及之後的每次追蹤，不管是疼痛分數或功能指標，療效都遠比關節內單純注射 PRP 或玻尿酸要來的好。

個人於 2020 年也在國際期刊 Cureus 發表過一篇如何使用超音波協助執行骨內注射的技術論文 [3]。過去這樣的注射必須在 X 光機下，利用較粗的針鑽到骨頭內來完成。但超音波可以偵測骨頭表面細小的缺損，因此就可以使用較細的針在超音波輔助下，經過身體本來就有的骨頭小缺損而放到骨髓病灶內來完成骨內注射，可大幅降低注射的技術難度及不適感。

下圖為該論文中的患者治療前後的核磁共振比較，可以看到在治療後骨髓病灶（箭頭所指白色區域）變的不明顯，其症狀也於治療後改善。

隨著觀念的演進，骨髓病灶及骨內注射開始被醫學界所重視。仍以膝關節為例，過去的治療方向都著重在半月板的修復以及軟骨的再生；在未來，治療可以分為兩個面向：首先，「疼痛治療」以骨內注射直接處理骨髓病灶以求快速改善病患的症狀，並且「結構治療」以再生注射修復半月板和關節軟骨等，從上游去治療造成骨髓病灶的根本原因。雙管齊下，各式關節的疼痛就能徹底被治療。

1. Subchondral bone or intra-articular injection of bone marrow concentrate mesenchymal stem cells in bilateral knee osteoarthritis: what better postpone knee arthroplasty at fifteen years? A randomized study. International Orthopaedics volume 45, pages391–399 (2021)
2. Comparison of hyaluronic acid and PRP intra-articular injection with combined intra-articular and intraosseous PRP injections to treat patients with knee osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2018 May;37(5):1341-1350.
3. Ultrasound-Assisted Intraosseous Injection of Platelet-Rich Plasma for a Patient With Tibial Plateau Subchondral Bone Marrow Lesion: A Case Presentation and Technical Illustration. DOI: 10.7759/cureus.12312